德國社會護理保險制度的困境與未來發展方向

一、問題的提出

社會的發展、醫學的進步使人口老齡化成為工業國家共同面對的問題，德國亦如此。自上世紀60年代始，德國人口逐漸呈現出老齡化趨勢，隨之而來的問題便是如何解決生活無法完全自理的老年人的護理。護理是否應當納入社會保障體系彼時成為德國社會保險領域討論的焦點。經過20多年的論証，1994年5月26日德國《護理保險法》頒布，成為社會保險體系的第五根支柱^[1]被編入《社會法典》第十一卷(SGBXI)。1995年1月1日起被保險人繳納保險費，保險機構的保險給付則分兩步生效：1995年4月1日起支付居宅護理、短期護理和日間護理的保險給付﹔自1996年7月1日起支付完全設施內護理的保險給付。

自《護理保險法》生效起，最初幾年運行良好，但隨著少子老齡化程度的持續加重，需要護理的人口數量不斷增加，護理保險的可持續發展性受到威脅，同時也顯現出其他問題，亟待改革。

二、《護理保險法》的基本原則和保險給付

(一)基本原則

德國現行的護理保險體系實行“護理保險跟隨醫療保險”原則，即參加法定醫療保險者加入社會護理保險，參加私人醫療保險人則自動參加私人護理保險。在社會護理保險和私人護理保險並行的雙軌制護理保險體系下，護理保險覆蓋了98%的居民^[2]。護理保險並非全額保險，立法時就被設定為部分保險(Teilkaskoversicherung)，保險機構並沒有義務支付全部護理費用，護理需求人須用自己的收入或財產進行補充，因此護理保險依靠有效的養老金制度，與養老金收入結合，共同支付護理費用。^[3]

構建護理保險制度是為了保障護理需求人的尊嚴。當被保險人因為疾病、殘疾、年老等失去自我護理能力時，保險機構為他們提供護理保障，以改善護理需求人的處境，使他們盡可能自立、自主、有尊嚴地生活。鑒於此，德國《護理保險法》將“預防先於看護”和“居宅護理先於設施內護理”定為護理保險制度的基本原則。

“預防先於看護”原則要求保險機構應當盡量預防護理需求情況的產生，比如應當通過提供醫學治療，使護理需求人恢復自理能力﹔護理需求人應當積極參與治療和恢復自理能力，避免護理需求情況出現﹔護理需求情況出現后，護理機構應當積極幫助被護理人恢復自理能力或防止情況惡化。因此，護理保險法所稱護理是“積極護理”，即幫助護理需求人重新獲得身體上的、精神上的能力。

“居宅護理先於設施內護理”要求優先在護理需求人居所內進行護理，如果親屬、鄰居等義務性的護理人有意願進行護理，應當優先支持，護理機構除了支付護理金，還要為義務護理人支付養老保險。隻有無法在居宅內進行護理時，通常是家庭中沒有合適的護理人，才選擇將護理需求人送到老人院、看護院等護理機構內進行護理。該原則的目的在於使護理需求人能在他們熟悉的環境中生活，減少孤獨感，盡量使他們參與社會生活，提高生活質量。

(二)護理形式和保險給付

根據護理形式的不同，護理區分為居宅護理、部分設施內護理和完全設施內護理。

居宅護理又被稱為門診護理(ambulante Pflege)，即在護理需求人自己居所(通常是家庭)進行護理，大部分護理需求人選擇這種護理方式，因為在自己熟悉的環境中他們的心理壓力比在陌生的居住環境中小。居宅護理中，保險機構提供的保險給付包括護理金(Geldleistung)，護理服務(Sachleistung)或者兩者的組合。如果被保險人自己尋找適當的義務性質的護理人，如親屬、朋友等，保險機構則向護理需求人支付護理金(Pflegegeld)，保險機構支付的護理金要遠遠低於為專業護理人的護理服務支出的給付，比如自2015年起保險機構為各級護理支付的護理金依次為244歐元、458歐元和728歐元，為護理服務支出的給付則依次為468歐元、1144歐元和1612歐元。另外保險機構還要為護理人支付養老保險費。

在部分設施內護理中，護理需求人每天有一部分時間在護理機構中接受護理。依“居宅護理優先於設施內護理”原則，隻有當居宅護理不能滿足看護需求時，才能採取部分設施內護理，其目的一方面在於保障居宅護理，避免長期的設施內護理，另一方面可以減輕居宅護理的負擔。保險機構為這種起補充作用的護理形式額外支付保險給付。

完全設施內護理是指護理需求人完全在看護院等機構內被護理，隻有當居宅護理和部分設施內護理不能實現時，才能選擇完全設施內護理，比如家庭中沒有義務性的護理人，護理需求人有自殘或傷人的傾向等。自2015年起，保險機構每月為完全設施內護理支付的保險給付最高額度如下：一級護理支付1064歐元﹔二級護理支付1330歐元﹔三級護理支付1612歐元﹔特級護理支付1995歐元。^[4]

三、社會護理保險制度的困境

(一)保險費赤字

德國社會護理保險面臨最大的困境是保險費出現赤字。自《護理保險法》生效后，保險費僅在最初的幾年中有剩余，主要原因是保險給付的支出滯后於保險費的收取，保險費的收取始於1995年1月1日，同年4月1日起支付居宅護理的保險給付，1996年7月1日起支付設施內護理的保險給付。根據聯邦衛生部的統計，從1995年至1998年社會護理保險的保險費共結余55億歐元，1999年后保險給付的支出開始超過保險費的收入，2004年的年度護理保險費赤字高達到8.2億歐元，社會護理保險的可持續發展面臨挑戰，2005年因為無子女者保險費率增加了0.25%，年度保險費赤字降為3.6億歐元。^[5]2008年和2014年社會護理保險費率又兩度提高，每次各提高0.25%，這使社會保險給付的儲備金有所增加。

德國社會護理保險採取的是轉移式資金模式(Umlageverfahren)，即被保險人支付的保險金直接用於支付保險給付，因此也可以稱其為現收現付模式，該模式下有護理需求的老年人獲得的保險給付實際是從年輕一代繳納的保險費中支付的。在護理保險生效時已經或者不久后需要護理者，可以立刻得到保險給付，不需要或者僅僅需要支付很少的保險費，可以說，他們是“不勞而獲”。另外，保險費與工資或退休金挂鉤，即按工資或退休金的比例繳納保險費。目前看來，這種資金模式不能適應現階段德國人口結構的發展，明顯存在不足，其主要表現在以下幾方面：

1.須繳納的保險費不高

首先，社會護理保險的“保險費計算限額”(Beitragsbemessungsgrenze)較低。所謂保險費計算限額是指需要繳納保險的稅前工資收入的最高額度，超出部分無須繳納保險費，它是動態的，每年隨前一年度工資水平的變化而變化。社會護理保險的保險費計算限額與法定醫療保險費的計算限額一致，低於退休金保險費的計算限額，如2014年退休金保險費計算限額為5950歐元/月(德國西部)和5000歐元/月(德國東部)，社會保險費計算限額為4050歐元/月。^[6]

其次，保險費的計算基礎過於狹窄。根據現行的《護理保險法》，護理保險費的計算基礎僅是稅前工資收入或退休金收入，其他類型的收入，如繼承的財產等不需要繳納護理保險費。

再次，保險費率不高。從1995年1月1日到1996年6月30日社會護理保險的保險金費率僅為1%，此后保險金費率提高到1.7%，雇主和被保險人各承擔一半。退休人員自2004年4月1日起須要獨自承擔全部保險費^[7]，此前退休人員同工作人員一樣，自己僅繳納一半保險費，另一半則由養老保險基金支付^[8]﹔自2005年起，滿23歲但是無子女者須另外繳納佔工資0.25%的附加保險費，這部分保險費由被保險人獨自承擔^[9]。2008年7月，《護理繼續發展法》將一般保險費率提高到1.95%，無子女者保險費率相應地提高到2.2%。目前，一般性保險費率為2.35%，無子女者則須按應發工資的2.6%繳納保險費。總體上護理保險的保險費率低於其他社會保險的保險費率。

2.人口結構的變化

保險金支出超過保險費收入的另一個重要原因是人口結構的變化。德國人口老齡化程度日益嚴重，一方面因為自上世紀70年代以來人口的出生率一直下降，另一方面因為現有人口的平均壽命越來越長。人口的發展為護理保險帶來兩個問題，其一是需護理人的數量不斷增加，因為護理需求是典型的老齡風險，據聯邦衛生部公布的數據，1997年需護理人數為166萬人，2007年上升至203萬，^[10]預計至2030年護理需求者的數量將達到540萬，^[11]需護理人口增加的直接后果不言而喻——保險金支出也隨之增加。其二是勞動人口數量下降，這導致社會護理保險費收入降低，因為社會護理保險中保險費按工資收入和養老金收入的比率收取，勞動人口的平均工資收入要遠高於退休人員的退休金收入，40歲至50歲年齡段中，平均每人每年繳納的護理保險費達380歐元，而65歲以上年齡段中，平均每人每年繳納的護理保險費則不足200歐元。這一增一減使保險資金的赤字進一步擴大。據估計，人口結構的這種變化還將進一步惡化，到2050年，盡管全德國的總人口將下降到7400萬，但是67歲以上的退休人口則將由目前的不到1350萬上升到大約2150萬，而20歲至67歲的勞動人口將由5200萬下降到4100萬。^[12]

3.家庭結構的變化

隨著社會的變遷，經濟的發展，傳統的家庭結構被打破，獨身及無子女者不斷增多，即使有子女，很多人因為工作的原因距離父母較遠，不能親自護理父母。此前，大部分護理需求者由伴侶或子女在家庭中護理，隨著家庭中人力資源的不斷減少，越來越多的護理需求者必須由專業護理人員護理，甚至被送到養老機構、護理機構內。另一方面，在傳統的家庭模式中，護理工作通常由女性承擔，但是現代社會離婚率逐年攀升，走向工作崗位的女性也不斷增多，這無疑降低了居宅護理的潛力。家庭結構的這種變化迫使越來越多的護理需求人選擇專業護理人進行護理，甚至選擇設施內護理。聯邦衛生部的數據顯示，從1997年至2007年護理需求人數增加了37萬，其中約20.8萬人選擇了設施內護理，較之1997年的46萬人上升了45.2%，僅約16.2萬人選擇居宅護理，上升了13.4%，可以預計，將來護理需求人對護理方式選擇傾向不會發生根本變化。即使在選擇居宅護理的人群中，需要專業護理人員提供服務給付的人呈上升趨勢，而選擇“護理金”者的數量幾乎沒有變化。保險機構為設施內護理支付的保險給付要遠遠高於為居宅護理支付的給付，在居宅護理中，為護理服務支出的給付也要高於支付的護理金。

4.專業護理人員工資的增加

護理人力資源的緊缺不僅表現在家庭中，還表現在整個勞動力市場上。護理服務是“勞動密集型”工作，無論科技的進步還是資本的密集都不能對“護理”產生質的影響，這是護理工作的本質使然。護理產業中的“生產力的發展”遠低於整體社會經濟中的生產力的發展，換言之，工業革命和電子革命對護理服務行業的影響十分有限，護理服務產業仍然遵循傳統的工作方式，對人力資源的需求並沒有因為科技進步的原因降低。但是實際情況是，專業護理人員遠遠不能滿足市場需要，其主要原因一方面是因為護理工作的壓力大，另一方面是因為護理工作在社會上的認可度較低，這導致護理人員的工資水平不斷上升，長期看，護理人員工資的提高不僅會超過通貨膨脹率，也將超過平均工資的增長率。

保險費的赤字問題使后代面臨得不到足夠的護理保障的威脅，為了解決社會保險的資金問題，德國《護理繼續發展法》(Pflegeweiterentwicklungsgesetz)提高了保險費率。保險費率的提高使保險資金問題得到了暫時緩解，但是並未從根本上解決社會護理保險的可持續發展問題。

(二)保險給付不斷貶值

保險金和保險給付由《護理保險法》具體規定，其價值會因為一般性物價的攀升逐年降低，根據一般消費價格指數，從1995年至2008年保險給付的實際價值降低了22%，每年平均降低1.54%。^[13]這個統計數據還只是根據一般物價上升率的估計，在護理領域物價上升比率要高得多，保險公司支付的保險給付的“購買力”實際降低的幅度更大。根據聯邦統計局公布的數據，從2000年到2008年護理院中的服務給付的價格上漲了19.4%，其他護理機構內的服務給付的價格甚至上漲了26.2%。盡管社會護理保險的給付也有一定程度的提高，從2008年至2014年底共提高了三次，但是其提高的額度遠比不上護理服務給付價格的上漲，這種情況增強了社會護理保險的“部分保險”的特點，護理需求人及其親屬額外承擔的護理費用相應地增加，越來越多的人再次淪為社會救濟的領取者，這違背了《護理保險法》的根本目的之一——降低護理需求人對社會救濟的依賴。2008年的《護理繼續發展法》盡管規定了保險給付逐漸遞增，但並不是根據實際通貨膨脹率計算得出的，沒有從根本上解決《護理保險法》的活力問題。

(三)其他問題

除了資金和保險給付價值問題，德國《護理保險法》還有其他方面的不足：

首先，“預防先於看護”這一基本原則因為醫療保險和護理保險的分離而不能很好地貫徹。“預防先於看護”原則下，預防措施屬於治療行為，其產生的費用由醫療保險支付，醫療保險機為了不支付昂貴的恢復措施產生的費用，會把被保險人推脫給護理保險機構，對於醫療機構而言，預防護理需求的出現的結果是本機構支出的增加，這種情況導致醫療機構根本不會積極地採取措施預防護理需求狀況的出現。^[14]

其次“居宅護理先於機構內護理”原則也得不到很好地貫徹，原因之一在於家庭結構的變化，家庭中沒有足夠的護理人員，另一個原因則是保險機構為居宅護理支付的護理金遠低於為機構內護理支付的保險給付，護理金雖然是保險機構支付給護理需求人的，實際享受護理金的則是護理人，護理金過低，或者設施內護理的給付過高，其親屬寧願把護理需求人送到設施內進行護理，自己出去工作掙錢，這樣，越來越多的護理需求人被迫在養老院、護理院等設施內接受護理。

再次，現行的《護理保險法》對“護理需求”的定義以“是否能完成日常事務”為標准，此定義過於狹隘，與現實情況不符，因為精神障礙者以及老年痴呆患者通常能夠自己完成吃飯、穿衣、洗澡、刷牙等日常事務，但是同樣需要護理。依據原來的“護理需求”的定義下，這些人不屬於“護理需求人”，保險機構不為其支付保險給付，對於這一點立法者早有認識，2002年在《護理給付補充法》中規定老年智障者應當獲得護理給付。鑒於此有必要對“護理需求”重新理解、定義。

最后，盡管對專業護理人員的要求不斷提高，也出台了相應的法律，如《老年護理法》(Altenpflegegesetz)，但是護理質量，特別是機構內護理的質量很難提高。

四、護理保險未來主要的發展方向

面對德國社會護理保險制度存在的問題，改革的必要性已成各方共識，問題是如何進行改革，各方就改革的方向提出了頗多建議。

(一)提高保險資金收入

德國社會護理保險目前面臨的最大問題是保險費的赤字，為了解決資金問題，首先要開源，即提高保險資金的收入，至於如何提高，可以考慮以下方案。

1.提高保險費率

為了解決保險金的赤字問題，原則上有兩個解決辦法：降低保險給付水平和提高保險費率。面對通貨膨脹、護理費用增加等情況，保險給付的實際價值已經大打折扣，很多護理需求人不得不求助於社會救濟機構，這違反了《社會護理保險法》的立法目的，這條路根本不可行。正因如此，為了保障社會護理保險的給付，提高保險費率不可避免。近年來德國社會護理保險費率雖然提高了幾次，已經由1.7%提高到2.35%，但是不足以平衡保險金赤字。預計未來德國經濟每年增長1.5%，如果保險給付也相應地每年提高1.5%，至2050年保險費率將提高到4.5%才能彌保險金的赤字。^[15]

2.擴大參保人范圍

如前文所述，德國《護理保險法》的被保險人的范圍根據醫療保險確定，其中一部分人納入社會護理保險體系，另有一部分人，如公務員、企業主、高收入人員則可以依個人的意願參加私人護理保險，這樣，並非全部居民都參與護理保險體系。因此提出了居民保險模式(Bürgerversicherung)，它要求所有居民都必須參加護理保險，這樣就擴大了參保人的范圍，從而提高保險費收入，緩解一直面臨的保險費赤字問題。但是，這種方法隻能解決短期的資金問題，並不能從根本上解決護理保險的可持續性問題，一方面因為未參與護理保險的人數佔總人口的比例很小，另一方面參保人的年齡結構沒有年輕化。^[16]

3.提高保險費計算的限額、擴大保險費計算基礎

居民保險模式還提出提高保險費計算限額，目前德國護理保險費計算限額低於退休保險費計算限額(見上文)，該模式建議將護理保險計算范圍提高至與退休金保險計算范圍相同水平，甚至也可以不設限，這樣須繳納保險費的稅前工資額度提高了，保險費收入也能相應地提高。

目前護理保險費的計算基礎僅是稅前工資收入或退休金收入，德國社會無論勞動人口還是退休人口都呈下降趨勢，這種情況的結果是保險費收入的下降。為了解決這一問題，可以考慮取消對保險費計算基礎的限制，擴大保險費計算基礎，即不僅稅前工資收入需繳納護理保險費，其他收入也要繳納護理保險費，這樣保險費就有了兩大支柱——工資收入和財產收入。^[17]

4.提高退休人員的保險費率

提高保險費計算范圍和擴大保險費計算基礎，目標主要指向的是年輕一代。退休人員也應當分擔護理費用，關於退休人員的保險費的提高，各方建議不同，有的建議按退休金比例征收附加保險費，有的建議征收統一的附加保險費。

5.聯邦補貼

解決保險資金赤字的另一個途徑是聯邦政府從稅收中支付補貼，但是在德國這樣一個法治國家，政府的任何支出都需要有法律基礎。根據《社會護理保險法》，夫妻一方或子女沒有須繳納保險的工資收入，則不必繳納保費就可以連帶被納入社會護理保險體系，聯邦政府可以此為依據撥款補貼護理保險。

(二)轉變籌資-支付模式

德國現行社會護理保險被稱為轉移式資金模式，該模式遵循的是傳統的德國社會保障體系的“責任共擔”原則。在這種保險籌資模式中，年輕一代支付的保險費用於年老一代的養老護理，這樣就形成了跨代的負擔推移。隨著人口老齡化不斷加劇，有勞動能力人口比例遞減，老齡人口比例遞增，年輕的有勞動能力一代承擔的保險費的負擔越來越重。在現行的護理保險制度下，被保險人按相同的保險費比率繳納保險費，出現護理需求情況時，保險機構的保險給付僅取決於護理級別和護理方式，實際上護理保險與退休保險等社會保險一樣，發揮了“再分配”的功能，鑒於目前社會護理保險的困境，特別是保險資金赤字問題，護理保險的目的應當僅限於保障目的，“再分配”問題應當由稅收制度解決，當然，其他社會保險，如醫療保險等，也會存在同樣的問題，對此本文不予展開討論。

針對上述情況，學界提出的主要改革方案是把轉移式資金模式轉變成資本積累模式(Kapitaldeckung)。這種籌資模式遵循“自我責任”原則，採取的是與給付相關的保險金制度，每個人僅為自己未來可能出現的保險給付支付保險費，換言之，每個人繳納的保險費用於投資，形成個人保險金資本，用以支付現在和將來的保險給付，這樣年輕一代及子孫后代不必承受超負荷的壓力。^[18]

至於是採取完全資本積累模式，廢除現有的轉移式資金模式，還是將資本積累模式作為轉移式資金模式的補充，見解不一^[19]：科恩貝格工作組(Kronberger Kreis)提出，護理保險的資金模式應當轉換成完全個人資本積累模式，在此模式下，所有的居民都應當締結私人護理保險合同，保險費全部由被保險人本人承擔，各保險公司根據風險等值原則和給付公正原則計算保險費，當然會規定上限，每個保險人繳納的保險費取決於締結合同時的風險和保險公司的效益。隨著年齡的增長，發生護理風險的可能性提高，保險金也相應地提高。^[20]原本雇主支付的那部分保險費則作為稅款繳納給國家作為公共資金，無能力支付保險費者，由公共資金支付為他們支付保險費。該保險模式下將不再區分社會保險和私人保險，僅有私人保險。赫爾佐格委員會(Herzog-Kommision)則提出集體資本積累模式，至2030年建立起集體保險資本支柱，它用於支付將來發生的、特別是老年人的護理費用，保險費根據加入保險時的年齡征收，不受其他因素影響。集體保險資本支柱類似於基金，為了建立集體保險資本，每個被保險人於2030年前都要在保險費計算限額內繳納其所有類型的收入的3.2%。呂魯普委員會(Rurup-Kommision)提議，逐步向混合資金模式轉變，其中現行轉移式資金模式佔主導地位，資本積累模式為補充，保險費一部分流入被保險人的個人賬戶，形成個人資本，用於資本積累模式，另一部分流入公共帳戶，用於現有的轉移式資金模式。漸進模式(Auslaufmodell)則提出，年輕一代採資本積累模式，原有的轉移式資金模式將逐步退出護理保險。

在資本積累模式中，將產生大量的私人保險公司，護理保險市場將成為一般性的競爭市場，被保險人自主選擇與哪家保險公司締結保險合同。無論採取哪種具體的資本積累模式，都面臨過渡期的問題的保險給付問題，即保險資本未形成時就出現護理需求情況時，誰支付保險給付。通說認為，此時被保險人享有信賴保護，應當由國家支付保險給付。

(三)其他方面的改革

1.重新定義“護理需求”

因為護理保險僅僅是部分給付保險體系，不能支付全部的因護理產生的費用，因此“護理需求”的定義起到關鍵作用，它使有限的資金公正地分配給需要的人。專業人士認為，現行《護理保險法》對“護理需求”的定義過於狹隘，不能僅以日常生活的自理作為判斷依據，也要考慮精神智障人，特別是老年性痴呆患者的一般性照料、護理需求。盡管2002年的《護理給付補充法》承認老年痴呆患者屬於護理需求范圍，保險公司須支付保險給付，2008年的《護理繼續發展法》將保險給付由原來的每年460歐元提高至每年2400歐元，但是這樣，《護理保險法》支付保險給付的對象就包括了“非護理需求者”，為了使《護理保險法》體系統一，有必要重新定義“護理需求”，並且建立相應的評估程序和評估標准，以及確定認知智障達到什麼程度才可以被定義為“護理需求人”。在評估中需要審查，為了使護理需求人能夠參與社會生活，有必要提供哪些形式的幫助，這樣就會系統地考慮到認知障礙，評估程序應引入內容豐富的實踐測驗。^[21]

2.促進“居宅護理先於設施內護理”

為了更好地實施“居宅護理先於設施內護理”，使護理需求人盡量在自己熟悉的環境中生活，應當加強居宅護理的吸引力。有觀點認為可以把居宅護理和設施內護理的保險給付的資金同等化，廢除居宅護理和設施內護理在保險給付上的“兩分法”，即保險機構隻按護理等級支付保險給付，不考慮護理形式。比如，某護理需求人被鑒定為二級護理，如果他選擇在家中由親屬護理，保險機構自2015年應支付最高額為458歐元的護理金，如果選擇在家中由專業人員護理，保險機構為護理服務支付1144歐元，而如果他在設施內被護理，保險機構則支付的保險給付最高額為1330歐元。如果把居宅護理和實施內護理的保險給付都降為1144歐元，護理需求人或家屬為其設施內護理補充支付的資金就會增加，這樣會促使他們選擇居宅護理。

另有建議者進一步提出，保險給付應採用“受人制約的資金”模式，^[22]即，將保險給付直接以資金的形式支付給護理需求人，由他自己根據自己的需要在市場上尋找合適的護理服務，這樣不僅可以提高保險給付資金的使用效率，而且可以加強護理服務人在市場上的競爭，從而提高護理服務質量，可謂一舉多得。

目前，大約1/2的護理需求人在各自的家庭中接受護理，即使在部分設施內護理的形式中，家庭也承擔了主要的護理責任，可以說，家庭是護理的主要支柱。隨著家庭結構的變化和護理需求人的增加(具體原因見上文)，未來家庭內護理形式將大幅減少，我們應當重新理解“居宅護理”。“居宅”將不再局限於在護理需求人的家庭，而應當擴大到護理需求人熟悉的社會空間——城市社區或鄉村聯合體，在這樣的居住環境中，護理需求人可以感知他們熟悉的鄰裡關系，能夠參與社會生活，並且得到所需要的護理，從而保障生活質量。地方政府應當建設符合老年人生活的居住社區，社區中的交通、住宅內設施的配置等都應當適合老年人的生活，在社區中老年人可以自己組建居住集體，自主選擇鄰居。社區中還可以建設適合多代同堂式家庭生活的住宅，促使幾代人共同生活。另外，社區中還應當配置養老院、護理院，有足夠的輔導人員，護理人員等基礎設施。在這方面可以借鑒荷蘭的老年人居住模式，比如在STAGG模式中：^[23]一個社區被分為兩個區域，一部分是護理區，另一部分是服務區。護理區設立一個社區中心，多個護理居所，護理中心負責組織護理、日常服務、休閑活動和家庭醫療。護理住宅又分為個人護理住所和集體護理院，前者護理需求人住在自己的住宅內，護理中心在其需要時派護理人員﹔后者是老年人和殘疾人居住的集體，配置24小時看護。護理區的周邊設立服務區，該區域配置一些日常生活設施，老年人可以步行或乘輪椅到達這些設施。地方政府要從建設規劃政策、住房政策、交通政策以及財政政策上促進這種社區的建設。

3.提高護理質量

為了使護理質量得到提高，需要保証專業護理工作人員的數量和質量，因此要從各個方面入手，完善護理產業的就業政策，培養更多工作能力高的專業護理工作人員。

首先要改善職業培訓，比如增加職業培訓的工作崗位，使職業培訓的內容多樣化，因為將來對護理人員的工作能力的要求將多元化，如提供醫療幫助、參與社會生活方面的幫助、提供家務上的服務等，職業培訓不再僅僅培養“護理人員”(Pfleger)，而是培養“操持人員”(Sorger)，他們為護理需求人員提供多方面的服務。

其次，提高護理工作的工資。目前，護理工作面臨的問題是工作壓力大、社會認可度低，工資水平較低的問題，為了使護理工作更有吸引力，相對簡單的做法是提高工資水平，吸引更多的男性從事護理工作，因此要提高法定最低工資，改善工資等級結構，簽訂社會保障工作的行業勞資協議，使“護理”真正成為“職業”。

開發更多的護理人員。未來對專業護理人的需求量將大幅上升，至2050年預計翻倍，^[24]為了開發足夠的從事護理工作的人力資源，特別是全職和男性的護理人員，必須充分利用一切政策。除了開發國內的長期失業者、受歧視者，還可以通過互惠項目(Au-Pair-Programm)或勞務輸入的方式從國外引入勞動力。

另外，還可以通過加強市場機制，提高護理人員之間的競爭，以促進他們提高護理質量。目前，護理人員由保險機構指定，護理需求人沒有很大的自主選擇權，而且護理人員是否進入市場要根據需求確定，並非所有的護理人員都允許進入護理市場。市場機制下，應當使私人護理人員、教會的護理人員、公益性護理人員自由進入市場，不斷提高的市場競爭將迫使護理人提高護理質量。建立有效的市場競爭機制還要靠護理需求人的自主選擇能力。護理需求人實際上是消費者，但是他們因為健康原因不能像普通消費者那樣完全自由地選擇自己所需要的“消費品”——護理給付。為了保証護理需求人的自主選擇能力，需要為他們及其家屬提供有針對性的全面的信息、咨詢，由第三方提供，保險公司支付咨詢費用。根據2008年的《護理繼續發展法》，被保險人有權利請求保險機構在支付保險給付前提供個人咨詢，咨詢者的任務是提供護理計劃，護理需求人隻有全面了解護理給付情況，才能做出適合自己的選擇。

為了保証護理質量，保險機構要對護理服務嚴格監督，比如在不提前通知的情況下對護理機構進行不定期檢查，發現護理服務不符合標准的，要追究相關人員的法律責任等。

4.促進“預防先於看護”原則的實施

針對“預防先於看護”原則不能得到貫徹問題，德國衛生事業發展鑒定專家委員會(Sachverstndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen)在2005年的鑒定中提出醫療保險和護理保險一體化，但是這樣又存在醫療保險主導護理保險的風險，很難實施，比較可行的措施是把預防和護理統一，都由護理保險承擔。^[25]還可以設立相應的獎勵機制，比如，使護理需求人降低一個護理等級，且該狀態能夠保持一定期間，則保險機構向護理人支付獎金。

5.增強護理保險的活力

為了與通貨膨脹率相適應，穩定護理保險給付的實際價值，必須增強護理保險的活力。盡管2008年的《護理繼續發展法》規定了三級護理模式，即自2008年7月1日、2010年1月1日和2012年1月1日起，提高各級護理保險給付(具體額度見上表)，但是這種提高給付的模式同樣由法律提前規定，與實際通貨膨脹率並不完全相符。自2015年起，每三年要對護理給付評估，使其適應物價的上升。

五、德國護理保險對中國的啟示

我國目前已經進入“少子老齡”化社會，第一代獨生子女的父母邁入老年階段，預計至2025年我國的老齡人口將達到23%，^[26]老齡人口的護理問題將是我們需要面臨的社會問題。一方面中國持續了30多年的獨生子女政策使中國傳統所提倡的“養兒防老”的家庭式護理模式已經不能適應當下的家庭結構，護理模式應該從“家庭主導式”轉向“社會主導式”，在這種背景下，構建合理完善的社會護理保險體系成為我國社會保障體系不可或缺的部分。另一方面我國的平均經濟水平落后於德國，社會保障制度的構建處於初級階段，因此，在老年人年護理問題上，我們所面臨的問題比德國等發達國家更嚴峻。為了使“老有所養、老有所依”理念能夠與“中國夢”一起實現，我國可以借鑒德國《護理保險法》運行、改革過程中的成功經驗，更快地建立起運行良好的老年人護理制度。

我國必須構建合理的護理保險制度。但是我國目前的勞動人口收入結構復雜，在繳納保險費問題上不可採取單一模式，要構建多元化的保險費模式，在保險費的收取方面區別對待領取工資的勞動者、雇主、自由職業人、城市低保人口、農民等。進一步確定繳納護理保險的覆蓋范圍，保險費的繳納比例，保險資金的籌集方式，保險給付的內容和支付，保險資金的管理等問題。

建設與護理相關的基礎設施。老年人的護理問題僅僅靠制度的構建很難解決，重要的是要有“護理人員”，家庭式的一對一護理越來越無法實現，特別是在城市，因此我們一方面需要建設養老中心、養老院等看護設施，另一方面可以使傳統的家庭式護理社會化，在社區中或在農村集體組織中建立護理中心，使老年人能夠在其熟悉的社會環境中得到護理。

還需要大力培養專業護理人員。鼓勵年輕人，特別是男性從事護理工作，為他們提供培訓機會，推薦就業機會。鼓勵護理需求人的近親屬進行居宅護理，比如通過向護理人員支付少量報酬，類似德國的護理金，為護理人繳納養老保險、醫療保險等措施使那些原本工資水平比較低的近親屬能夠擔負起護理工作。

注意區別城鄉差異，我國目前城鄉差別較大，不僅表現在收入方面，還表現在家庭結構，生活模式等方面。在保險費收取方面、保險給付支付等方面要區別對待農村公民和城市公民，因為現階段我國農村家庭中獨生子女的比例低於城市，並且農村女性不全職工作的情況也遠遠高於城市女性，因此，應鼓勵農村的老年人在家庭中由子女或近親屬進行護理。

我國目前因為經濟發展水平的限制，國家和社會對護理方面的實際承擔十分有限，特別是農村，因為人口基數過大，收入水平較低，開始階段隻能建立低於城市水平的護理保險體系，這也符合我國現階段的社會保障制度的模式，比如我國的醫療保險就是如此，隨著經濟的發展，特別是農村經濟的發展，再一步步構建城鄉一體化的社會保險制度。

注釋：

[1]另外四大支柱分別是養老保險、失業保險、意外保險和醫療保險。

[2]"Stichwort:Pflegeversicherung",http://www.medizinauskunft.de/artikel/service/rat/929_pflegeversicherung.php,訪問日期：2015-02-10.

[3]Robert Paquet,"Pflegereform nicht isoliert betrachten—Die Probleme reichen weit uber die Pflegeversicherung hinaus",Gesundheits-und Sozialpolitik,2011(5-6),S.10.

[4]"Die Pflegereform 2015—das sind die neuen Leistungen",http://www.pflegestufen.org/diepflegereform-2015-das-sind-die-neuen-leistungen/,訪問日期：2015-02-24.

[5]Heinz Rothgang,"Finanzierungsalternativen der Pflegeversicherung zwischen Eigenverantwortung und Solidaritaet",WSI Mitteilungen,2006(4),S.214.

[6]"Beitragsbemessungsgrenzen in der Sozialversicherung",http://www.lohn-info.de/beitragsbemessungsgrenzen.html,訪問日期：2015-02-08.

[7]Martin Gasche,"Finanzierungsseitige Reform der Pflegeversicherung:Warum und wie?" Wirtschaftsdienst,2006(6),S.359.

[8]郝君富、李心愉：《德國長期護理保險：制度設計、經濟影響及啟示》，載《人口學刊》，2014年第2期，第104-112頁，這裡第106頁。

[9]Guido Raddatz,"Reform der Pflegeversicherung—Zurüick auf Los",http://www.stiftungmarktwirtschaft.de/fileadmin/user_upload/Argumente/Argument_105_Pflegeversicherung_2008_11.pdf,S.4.訪問日期：2015-03-24.

[11]Melanie Arntz/Alexander Spermann,"Wie lsst sich die gesetzliche Pflegeversicherung mit Hilfe personengebundener Budgets reformieren?" Diskussion Paper No.03-58,Zentrum für Europische Wirtschaftsforschung,2003(1),S.5.

[12]同注[9]。

[13]Guido Raddatz,"Reform der Pflegeversicherung—Zurück auf Los"; 參考Frank Schulze Ehring,Eine Modellsynopse zur Reform der Pflegeversicherung,WIP-Diskussionspapier 2007(2),S.4,http://www.wip-pkv.de/veroeffentlichungen/studien-kategorie/pflege.html,訪問日期：2015-02-15.

[14]Heinz Rohtgang,"Reform der Pflegeversicherung durch Weiterentwicklung des bestehenden Systems",Wirtscha ftsdienst 2006(6),S.365.

[15]Guido Raddatz,"Reform der Pflegeversicherung—Zurück auf Los".

[16]Jasmin Hacker/Bernd Raffelhueschen,"Reformanstze zur Sozialen Pflegeversicherung auf dem Prüfstand",Wirtschaftdienst 2006(6),S.351.

[17]Jasmin Hcker/Bernd Raffelhueschen,"Reformanstze zur Sozialen Pflegeversicherung auf dem Prüfstand",S.352.

[18]目前德國的私人護理保險即採用資本積累的籌資模式。

[19]Frank Schulze Ehring,"Eine Modellsynopse zur Reform der Pflegeversicherung",S.10ff.

[20]這種模式實際上與現代社會中的重疾類商業保險模式相似，締結保險合同時的年齡越大，保險費越高。

[21]Heinz Rothgang/Klaus Jacobs,"Substanziell und solidarisch—Zur Zukunft der Pflegeversicherung",Gesundheits-und Sozialpolitik,2011(4),S.12.

[22]Melanie Arntz/Alexander Spermann,"Wie lsst sich die gesetzliche Pflegeversicherung mit Hilfe personengebundener Budgets reformieren?",2004(1),S.20.

[23]Arno Knobel,Lernen vom niederlndischen Modell? lter werden in Quatier,Ludwigsburg:Wüstenrot Stiftung,2012,S.22.

[24]Stefan Moog/Bernd Raffelhueschen,"Herausforderung der Legislaturperiode für die Tragfhigkeit der Renten-und Pflegeversicherung“,Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung 79,2010(1),S.36.

[25]Jürgen Gohde,"Reformbedarf der Pflegeversicherung",Gesundheits-und Sozialpolitik,2013,4,S.13.

[26]轉引自武銳、王薇：《人口老齡化視域下的日本養老保險制度及其對我國的啟示》，載《江西社會科學》，2010年第12期，第240頁。

（作者單位：濟南大學法學院）